Formularz Podaj imię * Podaj nazwisko * Podaj e-mail * Podaj numer telefonu * Podaj datę urodzenia * Podaj miejscowość * Podaj kod pocztowy * Podaj ulicę * Podaj numer domu * Kontakt do lekarza lub ośrodka * Powód zgłoszenia się do ośrodka? * Zażywane lekarstwa * Ilość alkoholu wypijanego przez tydzień * Używanie narkotyków * Status mieszkaniowy * mieszkam z rodzinąmieszkam ze znajomymimieszkam samotniejestem bezdomny Status zatrudnienia * mieszkam z rodzinąmieszkam ze znajomymimieszkam samotniejestem bezdomnyzatrudnionyniezatrudnionypraca dorywcza Diagnoza zdrowia psychicznegoOpis diagnozy, jeśli jest Wcześniejsze korzystanie z terapiiJeśli były to kiedy i jakie terapie Przeczytałem i zrozumiałem Oświadczenie oraz wyrażam zgodę na udział w ocenie/terapii świadczonej przez doradcę Rozumiem i akceptuję zasady dotyczące wykorzystywania i przechowywania danych osobowych Akceptuj